| Resumo : |
A segurança é considerada como uma das características operacionais mais importantes da aviação civil contemporânea. As taxas gerais de acidentes da aviação caíram nas últimas décadas de forma surpreendente, resultado do efeito de uma variedade de fatores, como os avanços em tecnologia, equipamentos, procedimentos operacionais e práticas de treinamento. A International Air Transport Association (IATA) e a International Civil Aviation Organization (ICAO) definem excursões de pista ou runway excursion como a saída de uma aeronave da superfície da pista. Em todo o mundo, a ocorrência de excursões de pista na aviação comercial e na aviação geral são altas. Essas saídas ou excursões podem ocorrer na decolagem ou no pouso e consistem em dois tipos de eventos: veer-off e overrun. Este último, que ocorre quando a aeronave ultrapassa os limites do final da pista, é o evento de interesse do atual estudo. Diante do esforço em estudos na área de segurança, é notável que nos últimos anos a confiabilidade de componentes de hardware utilizados em sistemas tecnológicos tem melhorado consideravelmente, principalmente, naqueles sistemas que requerem alto padrão de segurança. Como consequência, a importância relativa das falhas associadas aos fatores humanos e organizacionais tem aumentado expressivamente. Logo, é relevante considerar o erro humano na análise de um sistema complexo, por ser uma das causas mais frequente de acidente na aviação. Este trabalho tem como objetivo apresentar um modelo de acidente com uma nova abordagem em sistemas aeronáuticos. Esta nova abordagem baseia-se na interrelação de fatores (organizacionais, ambientais, humanos e de habilidades) relacionados ao acidente e na estimativa da probabilidade desses fatores; deficiência encontrada em vários estudos desenvolvidos para a análise de risco. O modelo de acidente proposto, "Modelo de Acidente de Saída de Pista" (MASP) foi desenvolvido considerando os procedimentos operacionais de pouso executados pelos pilotos e os fatores mencionados, o que o torna diferente da maioria dos modelos tradicionais, que consideram apenas as falhas no hardware ou que não explicam, de modo satisfatório, a interrelação entre os fatores influenciadores na falha do operador. Adicionalmente, ao contrário da maioria dos modelos tradicionais cuja aplicação se destina à fase de desenvolvimento de novos sistemas, o modelo proposto também pode contribuir para a avaliação do sistema durante sua fase operacional. Com este intuito, foi obtido o impacto global dos fatores que contribuem com a ocorrência do evento analisado, como parte do esforço para compreender as causas desse tipo de acidente. Com o apoio das Redes Bayesianas desenvolvidas, obteve-se (i) a representação das dependências dos fatores contribuintes, e (ii) a contribuição desses fatores, segundo a presença e/ou ausência da evidência a respeito do evento, (iii) e por fim, a análise de sensibilidade dos fatores em relação ao evento. O MASP avaliou sete importantes atividades realizadas a partir da fase de descida da aeronave até pouso. Os resultados obtidos mostraram os fatores mais críticos que podem reduzir a chance de ocorrência de overruns, dentre eles: o fator humano "conhecimento técnico" ficou em primeiro lugar em quatro das atividades, em seguida estiveram a fadiga, a experiência em voo e o tempo de execução da tarefa. A habilidade mais crítica foi a "monitoração" que esteve em primeiro lugar em três das atividades, e o "programa de treinamento" foi o fator organizacional mais crítico, juntamente com a vigilância de operações e controle de fadiga dos pilotos. Com o crescimento do transporte aéreo no Brasil e no Mundo, estes resultados podem contribuir com órgãos de interesse relacionados ao setor como companhias aéreas, operadores aeroportuários, agências de aviação civil, centros de investigação de acidentes, centros de treinamento de pilotos, instituições de pesquisa entre outros. É dentro desse contexto que o presente estudo traz este modelo proposto, com uma abordagem sistêmica, atualizada e imprescindível para a melhoria da segurança em transporte aéreo. |